作者/风仕
呼吸力学是以物理力学的观点和方法对呼吸运动进行研究的一门学科，以压力、容积和流速的相互关系解释呼吸运动现象，包括动态呼吸力学（研究压力与流速的相互关系）和静态呼吸力学（研究压力与容积的相互关系）。
呼吸力学的测量仍是机械通气床边监测的主要手段。理想情况下，应用于肺的能量是基于机械功率方程来优化的。设置呼吸机参数需要考虑能量转换和防止呼吸机相关损伤等多个方面的因素。
以下主要从呼吸力学监测指标的概念、机械通气的主要阻力构成、呼吸力学中的运动方程、肺的顺应性、阻力和平台压测量方法、内源性呼气末压力、确定最佳 PEEP 的方法、肺复张手法(RM)、跨肺压的临床应用、气道阻力、肺顺应性和内源性PEEP的临床指导作用及呼吸力学监测的注意事项这几方面进行阐述。
呼吸力学监测指标的概念
展开剩余96%呼吸力学监测指标主要包括压力、流量、容积、阻力、顺应性和呼吸做功等方面，以下是具体介绍：
1.压力指标
（1）气道峰压（Ppeak）：吸气过程中气道内达到的最高压力，反映克服气道阻力和肺弹性阻力所需的压力。正常情况下，机械通气时 Ppeak 一般应控制在 30 - 35cmH₂O 以下，过高易导致气压伤。用公式表示为：气道峰压（PIP）=气道阻力压（PRaw）+平台压（Ppla）
（2）（吸气末）平台压（Pplat）：吸气末屏气时测量的气道压力，此时气流停止，主要反映肺的弹性阻力。理想的平台压应低于 30cmH₂O，过高提示肺顺应性降低，可能存在肺泡过度膨胀。平台压（Ppla）近似等于平均肺泡内压（Palv）
（3）呼气末正压（PEEP）：呼气末气道内保持的正压。适当的 PEEP 可防止肺泡塌陷，增加功能残气量，改善氧合，但过高会影响循环功能。
（4）内源性 PEEP：又称自动 PEEP或内源性呼气末正压，是指在机械通气过程中，呼气末肺泡内压力高于大气压（即气道开口处压力为 0 时，肺泡内仍存在正压）。这种情况通常由于呼气时间不足或气道阻力增加，导致肺泡内气体无法完全排出，发生气体陷闭（Gas Trapping），进而在肺泡内形成残留正压。
（5）平均气道压（Pmean）：整个呼吸周期中气道压力的平均值，与氧合和血流动力学密切相关。用公式表示为：平均气道压（Paw）=[（PIP-PEEP）×Ti/TOT]+PEEP（恒压通气时）；Paw=[0.5×（PIP-PEEP）×Ti/TOT]+PEEP（恒流通气）
（6）胸腔内压：亦称为胸膜内压或胸膜腔内压，指脏层胸膜与壁层胸膜之间的潜在腔隙（即胸膜腔）内的压力。其计算公式为：胸膜腔内压=肺内压-肺弹性回缩压。在吸气末、呼气末时，大气压=肺内压=0，所以胸膜腔内压≈-肺弹性回缩压。在整个呼吸过程中，胸膜腔内的压力低于大气压。吸气末胸腔内压为-10～-5mmHg，呼气末为-5～3mmHg。在用力呼吸时，胸腔内压会大幅度增加，如在关闭声门用力吸气时，胸腔内压可以降低到低于-90mmHg，用力呼气时胸腔内压可高于大气压110mmHg。
（7）食道压：食道内压（Pes）近似等于胸膜腔内压（Ppl），食道压（pes）几乎可有效替代胸膜压（ppl）。它是通过在食道内安置一根带气囊的导管，来测量食道内压力变化，从而反映胸膜腔内压力的变化。在静息状态下，食管肌肉松弛，质感柔软，其内压力与胸腔压力一致，稍高于胸内压，并随呼吸运动而改变。在仰卧位平和吸气时，食管内压为-1.18～-1.47kPa，呼气时为-0.098～-0.196kPa。咳嗽时食管内压变动范围为-6.37～14.71kPa。
（8）平均肺泡压：其是指在呼吸周期中，肺泡内压力的平均值。它取决于设定的潮气量或吸气压力、吸气时间、呼气末正压（PEEP）等因素。增加潮气量、吸气压力、吸气时间或PEEP，均会提高平均肺泡压。用公式表示为：平均肺泡压（Palv）=Paw+（RE-RI）×（VE/60）。
（9）驱动压：驱动压（driving pressure，dp）是吸气结束时气道压力（即平台压pplat）与呼气末正压（peep）之差，即dp = pplat - peep。它克服的阻力包括肺的回弹力和胸廓的回弹力，反映了吸气过程中呼吸系统静态压力的改变，是无自主呼吸时，反映潮气量，通气过程中，跨呼吸系统的静态（弹性阻力）的压差。其计算公式还可以表示为dp = 潮气量（vt）/呼吸系统顺应性（crs）。
（10）跨肺压（PL）：指的是气管压力（Pao）与胸膜腔压力（Ppl）的差值，反应出相同肺容积情况下所需克服的肺阻力，也就是容量变化所需消耗的驱动压力。用公式表示为：跨肺压（ΔPL）=气道开口压（Pao）-胸膜腔内压（Ppl）
（11）跨肺泡压：其是肺生理学名词，其定义为肺泡内压与胸膜腔内压之间的压力差。从细胞水平上看，可理解为在肺泡表面和胸膜腔之间界面上施加的压差。用公式表示为：跨肺泡压（ΔPalv）=肺泡内压（Palv）-胸膜腔内压（Ppl）
（12）跨气道压：其是指开放的气道与肺泡之间的压力差，它是传导性气道内气流产生所需要的压力梯度，代表气道内克服气流阻力所必需的压力。用公式表示为：跨气道压（Δpaw）=气道开口压（Pao）-肺泡内压（Palv）。
2.流量指标
（1）吸气流量（V̇i）和呼气流量（V̇e）：分别指吸气和呼气过程中气体流动的速度，可通过流量传感器测量。正常成年人静息时吸气流量约为 30 - 60L/min，呼气流量略低于吸气流量。
（2）最大呼气流量（PEF）：用力呼气时所能达到的最大气体流速，是反映气道通畅程度和呼吸肌力量的重要指标，常用于哮喘等疾病的监测。
3.容积指标
（1）潮气量（VT）：平静呼吸时每次吸入或呼出的气量，正常成年人一般为 5 - 8ml/kg。
（2）肺活量（VC）：最大吸气后所能呼出的最大气量，反映肺的通气储备能力，正常成年人男性约为 3500 - 4000ml，女性约为 2500 - 3000ml。
（3）功能残气量（FRC）：平静呼气末肺内残留的气量，对维持肺泡稳定性和气体交换有重要作用，正常成年人约为 2500ml。
（4）残气量（RV）：最大呼气末肺内残留的气量，RV 增加常见于肺气肿等疾病。
4.阻力指标
（1）气道阻力（Raw）：气体流经呼吸道时产生的摩擦力，主要受气道管径、长度、气流速度和气体粘度等因素影响。正常成年人气道阻力为 1 - 3cmH₂O/（L/s），气道阻力增加常见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。
（2）肺组织阻力（Rti）：包括肺实质和胸廓的弹性阻力，与肺的顺应性成反比。肺纤维化、肺水肿等疾病可导致肺组织阻力增加。
5.顺应性指标
（1）肺顺应性（CL）：单位压力变化所引起的肺容积变化，反映肺组织的弹性和可扩张性。（2）静态顺应性（Cstat）：主要反映肺的弹性特性，动态顺应性（Cdyn）还受气道阻力影响。正常成年人静态肺顺应性约为 60 - 100ml/cmH₂O。
（3）胸廓顺应性（Ccw）：胸廓在压力作用下的扩张和回缩能力，胸廓畸形、肥胖等可降低胸廓顺应性。
6.呼吸做功
呼吸功（WOB）指的是呼吸过程中，用于克服气道阻力、肺和胸壁阻力所消耗的能量。在自主呼气的时候，呼气是不做功的。吸气做功中，50%用于克服气道阻力，50%用于克服肺和胸壁的弹性阻力。当呼吸受损的时候，呼气可为主动过程，也会产生呼气功。正常人平静呼吸下，呼吸功为：0.3-0.5J/L。
（1）总呼吸做功（WOBtotal）：包括克服弹性阻力做功和克服气道阻力做功，反映了呼吸肌在整个呼吸周期内所做的总功。正常情况下，总呼吸做功相对稳定，当呼吸系统存在病变时，如慢性阻塞性肺疾病、肺水肿等，总呼吸做功会明显增加，提示呼吸肌负荷加重。
（2）弹性阻力做功（WOBel）：是呼吸肌为克服肺和胸廓的弹性回缩力所做的功。弹性阻力增加时，如肺纤维化，弹性阻力做功会显著增加，这部分做功主要用于拉伸弹性组织，使肺和胸廓扩张。
（3）气道阻力做功（WOBres）：用于克服气道内气体流动时的摩擦力。气道阻力增大，如支气管哮喘发作时，气道阻力做功会明显增多，这部分做功主要消耗在推动气体通过狭窄或阻塞的气道上。
机械通气的主要阻力构成
机械通气的主要阻力有气道阻力和弹性阻力。气道阻力（RAW）指的是气流通过气道遇到的阻力，其和气道峰压（Ppk）、气道平台压相（Pplat）及吸气流速（L/s）相关，公式为：（Ppk-Pplat）/流速。弹性阻力包括肺与胸壁，其和顺应性成反比。顺应性（Compliance，C）指的是单位压力下改变的容量。
1.气道阻力：指气体流经呼吸道时所遇到的摩擦力，主要由以下因素决定。
（1）气道管径：是影响气道阻力的关键因素。管径越小，阻力越大。支气管哮喘发作时，气道平滑肌收缩、黏膜水肿、分泌物增多，导致气道管径变窄，气道阻力显著增加。
（2）气流速度：气流速度与气道阻力呈正相关。机械通气时，如果吸气流量过快，气体在气道内流动的摩擦力增大，气道阻力也会相应增加。
（3）气体粘度：气体的粘度越高，气道阻力越大。当患者吸入的气体过于干燥或含有较多杂质时，气体粘度可能增加，进而使气道阻力上升。
2.肺组织阻力：主要包括肺实质和胸廓的弹性阻力。
（1）肺弹性成分：肺组织中的弹性纤维、胶原纤维等结构在肺扩张和回缩过程中产生弹性阻力。如在肺纤维化疾病中，肺组织的弹性纤维增生、排列紊乱，肺的弹性阻力增大，肺顺应性降低，导致机械通气时需要更大的压力来扩张肺部。
（2）肺泡表面张力：肺泡内表面的液体层与气体之间的界面产生的表面张力也构成肺组织阻力的一部分。当肺泡表面活性物质减少时，如新生儿呼吸窘迫综合征，肺泡表面张力增加，肺组织阻力增大，引起肺不张，增加机械通气的难度。
（3）胸廓弹性：胸廓的弹性状态也会影响肺组织阻力。胸廓畸形、脊柱侧弯等可使胸廓的弹性发生改变，限制胸廓的正常扩张和回缩，增加呼吸时的阻力，影响机械通气的效果。
呼吸力学中的运动方程
呼吸是通过产生压力差来驱动气流的过程。在自然呼吸时，膈肌和肋间肌的收缩和松弛导致胸腔容积的变化，从而引发肺内外压力的变化，进而产生气流。在机械通气过程中，呼吸机通过外部压力推动气体进入肺部，形成呼吸周期。
图中各点解释：
A点：这是呼吸周期的起始点。此时，气道压力为基础的PEEP值，气道中没有气流，肺内没有气体积累。PEEP的作用是防止肺泡完全塌陷，从而保持一定的肺容积。
B点：在吸气的开始，随着气体进入肺部，气道内的压力逐渐上升，气流开始增加。这一阶段称为“流动相”或“流量相”。此时，气道压力主要由气流通过气道阻力（R）引起的压力梯度决定。
C点：这是气道内压力的最高点，称为峰值压力（Peak Pressure）。在机械通气时，这个点代表气体最大流速时气道内的压力峰值。峰值压力由气道阻力（R）和肺顺应性共同决定。
D点：设定吸气暂停后，气流减慢直至停止，气道压力开始下降，进入“平台相”。平台压力（Plateau Pressure）是反映肺顺应性的一个重要指标，不受气道阻力的影响。
E点：平台压力的结束点，气流完全停止，气道内的压力处于相对平稳状态，此时可以准确反映肺顺应性。压力的计算可以通过容积/肺顺应性来估算，即VT/C。
F点：呼气相结束，气道压力回到PEEP水平，准备下一次呼吸周期的开始。
呼吸力学的运动方程反映了在吸气和呼气期间，气道压力、气流、潮气量以及与气道阻力和肺顺应性的关系。基本的呼吸力学方程如下：
Paw = (R×V) +(VT/C)+ PEEP total
Pplat=VT/C+ PEEP total
Paw为气道压力（主要指气道峰压），R为呼吸道阻力，V为气流速率，VT为潮气量，C为肺顺应性，PEEP total为总呼气末正压
以下为运动方程参数解释 ：
1. 气道压力 (Airway Pressure，Paw)：
气道压力（Airway Pressure）是气道内压力，决定了空气进入和离开肺部的驱动力。呼吸机总要提供一定的驱动压力，克服气道压力和呼吸系统的弹性阻力后，才能将气体送至肺内。单位通常为 cmH₂O。气道压力是机械通气过程中直接控制的参数。
气道压力可以分为几个不同的部分：
（1）峰值压力 (Peak Pressure，Ppeak )：这是吸气相时的最高压力，反映了气道阻力和肺顺应性共同的影响。峰压的影响因素包括：潮气量、气道阻力、流速、顺应性、PEEP
（2）平台压力 (Plateau Pressure，Pplat)：这是在设置吸气暂停后，在气流停止时测量的压力，等于肺泡内压。反映了肺和胸廓的顺应性，而不受气道阻力的影响。平台压的影响因素包括：潮气量、顺应性、PEEP。 Pplat=潮气量/顺应性+ PEEP total，常采用吸气末阻断法测量出潮气量、顺应性和内源性PEEP值，具体方法见后面。
（3）气道的动态阻力（Dynamic Resistance）=峰值压力-平台压力：这个值反映了气道阻力压力的大小，尤其是在机械通气时气道内气体流动的阻力。Ppeak - Pplat 可以帮助临床医生了解患者气道阻力的情况。如果这个差值较大，提示气道阻力增高，如支气管痉挛、气道狭窄或插管问题等可能存在。
（4）气道峰压是设置压力报警限的根据。实际气道峰压之上5-10cmH2O，以不高于45cmH2O为宜。
（5）峰值压力影响因素：肺部力学（气道阻力、肺顺应性、内源性PEEP）；呼吸机设置（吸气流速、潮气量、PEEP）
（6）平台压力影响因素：肺部力学（肺顺应性、内源性PEEP）；呼吸机设置（潮气量、PEEP）
（7）监测峰压和平台压的意义：①当Pplat变化时，与Ppeak比较，判断其变化的原因；②Peak=Flow xR+VT/Crs+PEEP(克服气道阻力、弹性阻力和PEEP)，Pplat=VT/Crs+PEEP(克服弹性阻力和PEEP)，因此：Peak -Pplat =Flow xR(克服气道阻力)；
③峰压增加时监测平台压可判断峰压增加的原因：Pplat不变，则气道阻力增加，用于克服气道阻力：反映气道的问题；Pplat也增加，则肺顺应性下降；再看Ppeak-Pplat,增高则合并气道阻力增加。
2. 呼吸道阻力 (Resistance，R)：
气道阻力（Resistance），是气流通过气道时所遇到的阻力。气道阻力的大小与气道的宽度、气流的速度以及气体的粘滞性有关。单位通常为 cmH₂O/L/s。成人正常值为1-3 cmH₂O/L/s。
大气道以湍流为主，占总阻力的80%，小气道以层流为主，占总阻力的20%，哮喘和COPD患者气道阻力为5-10cmH₂O/L/S，8号气管插管阻力为5 cmH₂O/L/S，7号气管插管阻力为8 cmH₂O/L/S。
在机械通气中，它包括以下几种主要的阻力成分：
（1）黏滞阻力：这是气体分子之间和气流与气道壁之间的摩擦力，通常是气道阻力的一个重要部分。黏滞阻力主要影响层流气体运动。
（2）湍流阻力：当气流速率增加时，气流可能变成湍流，气流与气道壁的复杂摩擦和气体分子间的紊乱运动也增加了阻力。
（3）气道结构和形状的阻力：气道的直径、长度、形状和分支（如气管、支气管等）也会影响气道阻力。狭窄的气道会产生更大的阻力。 R 是气道中所有这些因素的总和，表示气体流动时气道产生的整体阻力。
依据泊肃叶定律 （Poiseuille’s Law），气体在理想条件下的层流状态下流经管道（如气道）时，气道阻力R与气道的物理特性有关。泊肃叶定律描述了流体在圆柱形管道内的流动阻力，并为我们提供了如何计算气道阻力的重要关系。
泊肃叶定律主要应用于描述层流中的流体阻力，公式如下： R=8ηL/πr4
其中：R 是管道内的阻力（在呼吸力学中即为气道阻力）。η 是流体的黏滞系数（对于气体而言，通常用气体的黏度表示）。L 是管道的长度（在呼吸力学中为气道的长度）。r 是管道的半径（在呼吸力学中为气道的半径）。π 是常数 3.1416。
R×V 反映的是气流通过呼吸道时，由于气道阻力而产生的压力。这个压力是气流速率和气道阻力共同作用的结果，直接影响气体通过呼吸道的难易程度。
（4）阻力压力由气道阻力和气流速率决定。当气流通过气道时，由于气道狭窄和粘滞性，气流会遇到阻力，导致气道内压力上升。阻力压力的大小与气道阻力和气流速率成正比。
（5）在机械通气过程中，气流速率较高时，峰值压力会上升，主要反映了气道阻力的影响。因此，在临床上，如果峰值压力升高，需要考虑患者的气道是否存在阻塞或狭窄的情况。
（6）气道阻力的另外种计算方法：
气道阻力可通过气道峰压和平台压来计算，也即是两者的差值，这部分压力差值主要用来克服气道阻力。Raw=（Ppk-Pplat）/气流流速。计算时候，需要进行相关单位换算。呼吸机上压力单位为cmH20，而流速单位为L/min，需要换算为L/s。平静呼吸气道阻力可为1-3cmH20/（L.s），气管插管会增加气道阻力，达到5-10cmH20/（L.s）。
3. 气流速率 (Flow Rate，V)：
气流速率（Flow Rate），即单位时间内气体进入或离开肺部的速率。单位通常为 L/s。
气流速率反映了单位时间内空气进入或离开肺部的速度。在机械通气时，气流速率是控制呼吸周期的一个重要参数。吸气相时，气流速率较高，推动空气进入肺部，而在呼气相时，气流速率下降，气体从肺部排出。
气流速率的变化直接影响气道压力，气流速率越高，气道阻力越大，导致峰值压力升高。
R×V 的物理意义是由于气道阻力引起的压力损耗。反映的是气流通过呼吸道时，由于气道阻力而产生的压力。这个压力是气流速率和气道阻力共同作用的结果，直接影响气体通过呼吸道的难易程度。R×V 代表在一定流速下需要克服的气道压力。
4. 潮气量（Tidal Volume，VT）：
每次呼吸吸入或呼出的气体体积。单位为 L。
吸气时：潮气量表示进入肺部的气体体积。呼气时：潮气量表示呼出肺部的气体体积。潮气量会根据个人的体型、肺功能状态和呼吸需求而有所不同。
在自主呼吸中，潮气量是机体自然调节的结果，受到代谢需求和神经调控的影响。在机械通气中，潮气量的设定非常重要，通常设定为每公斤理想体重的 6-8 mL/kg，这被称为肺保护性通气策略，特别在预防呼吸机相关性肺损伤（如ARDS）时尤为关键。
5. 肺顺应性 (Compliance，C)：
肺顺应性（Compliance），是单位压力下容积的变化，指肺和胸廓的扩展能力。肺顺应性较高意味着肺容易扩展，而肺顺应性较低则表示肺部僵硬。单位通常为 L/cmH₂O。
肺顺应性表示的是肺和胸廓的可扩展性，即每增加单位压力时，肺体积增加的程度。高顺应性意味着肺容易扩展，而低顺应性则表示肺部较为僵硬，扩展困难。
（1）顺应性可以分为两部分：
动态顺应性(Dynamic Compliance)：包括气流时的肺顺应性，受气道阻力影响。
静态顺应性(Static Compliance)：在气流停止时测量的肺顺应性，不受气道阻力影响，反映肺组织本身的弹性特性。
（2）顺应性的计算：
顺应性包括静态顺应性和动态顺应性。静态顺应性指的是单纯克服弹性阻力，其和平台压、呼气末正压之间的差值相关，因此可用两者的差值计算顺应性（Crs）。Crs=VT/(Pplat-PEEP)。当呼吸系统顺应性降低的时候，Pplat会增加，Pplat与PEEP的差值增大。自主呼吸患者顺应性参考范围：50-170ml/cmH2O，插管患者的顺应性参考范围为：男性40-50ml/cmH2O，女性35-45ml/cmH2O。动态顺应性为气流流动时候的顺应性，和峰压、呼气末正压之间的差值相关，公式为：Crs=VT/（Ppk-PEEP），参考范围40-80ml/cmH2O。
（3）降低肺顺应性的情况包括急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、肺水肿、肺纤维化等。这些情况下，平台压力会升高，因为肺扩展所需的压力增大。
（4）顺应性压力反映了肺的可扩展性。肺顺应性越低，肺部扩展所需的压力就越大。在呼吸过程中，平台压力主要反映了肺和胸廓的顺应性，而不受气道阻力的影响。
（5）肺顺应性不良的患者，如ARDS或肺纤维化，平台压力会显著升高。此时，临床医生可能需要调整机械通气参数，减少潮气量或增加PEEP，以降低肺损伤的风险。 VT/C代表需要克服的呼吸弹性阻力。
6. 总呼气末正压 (PEEP)
PEEP是呼气末期气道中正压，包括外源性设置的PEEP以及内源性PEEP的总和。PEEP的目的是防止肺泡在呼气末期完全塌陷，帮助维持肺泡的功能性残气量，改善氧合。在机械通气时，PEEP是一个重要的参数，适当的PEEP可以提高肺泡的开放性，改善气体交换。 然而，PEEP设置过高会导致肺泡过度膨胀，影响肺的顺应性，并且可能压迫心脏和大血管，导致静脉回流减少，心输出量下降。
肺的顺应性、阻力和平台压测量方法
1.机械通气的时候，充分镇静患者，让其无自主呼吸。
2.然后容量控制模式（VC），参数选择方波(流速恒定)。
3.然后按住“吸气暂停”控制键（红色为吸气屏气，左边为呼气屏气），吸气末阻断气道3-5秒甚至更长时间，此时气道压力和肺泡压力达到平衡，所测量的压力即为平台压。同时还要注意测量时回路密闭不能有漏气，也不能有额外气体进入（比如外接雾化等）。
4.以下图屏幕上方分别显示测得的顺应性、阻力和平台压力。
内源性呼气末压力
内源性呼气末压力即为PEEPi。正常状态下，呼气末的时候，呼气末容积等于功能残气量，此时肺泡内压力为0，呼吸系统静态弹性回缩压力也是0。但在病理状态下，呼气末容积高于功能残气量，此时呼吸系统的静态弹性回缩力也会升高，肺泡内的压力也会升高，这种升高的肺泡内压力就是PEEPi。 此时所测PEEPi为静态 PEEPi，为所有肺泡的平均PEEPi。
可导致PEEPi的情况：气道阻力增加、呼吸系统顺应性下降、呼气过短或呼气流速受限都会导致PEEPi。在临床中，COPD患者和哮喘患者，存在呼气功能不全，可导致呼气末容量增加，从而产生PEEPi。呼吸机设定要适当拮抗PEEP，同时避免呼气不全。
测定PEEPi的方法：
1.测定静态 PEEPi（呼气末阻断法测量PEEPi）
（1）机械通气的时候，充分镇静患者，让其无自主呼吸。
（2）需处于控制通气模式（如容量控制 VCV 或压力控制 PCV）。
（3）一般将外源性 PEEP(extrinsic PEEP，PEEPe)调节为0。
（4）按“呼气未暂停”键，呼气末阻断气道3-5秒，呼气末流速为0的时候，肺泡内压力与气道压力达到平衡，此时的气道压等于肺泡压，也即是PEEPi。也就是，我们一定要明确呼气末气流已经归零，这时候才是监测的数值点。如果没有归为0，则PEEPi等于呼气暂停后得到的PEEP(PEEPtot)减去设定的PEEP（PEEPe）(如图）
2.测定动态PEEPi
（1）对于有自主呼吸的患者，可采用食管囊压技术(esophageal balloon tech.nique)测定,此时所测 PEEPi 为动态 PEEPi,为最小的PEEPi。
（2）食管囊压技术操作过程：①食管放置食管气囊导管，连接压力传感器，连续显示胸腔内压力；②从吸气开始至吸气流速产生之前的食管压下降即为动态PEEPi。
确定最佳 PEEP 的方法
确定机械通气患者的最佳呼气末正压（PEEP）是重症医学中的关键问题，需综合考虑氧合、肺力学、血流动力学及肺保护等多方面因素。常见的最佳 PEEP 的方法如下：
PEEP-FiO2 表格
肺复张手法(RM)
肺复张手法(RM)是指在有创正压通气(IPPV)过程中通过短暂给予明显高于常规的气道及肺泡内正压，以增加跨肺压、复张萎陷肺泡的一类操作方法。
1.适应证：
（1）中重度ARDS[氧合指数(PaO2／Fi02)≤200 mmHg]；（2）全身麻醉术后肺不张、呼吸机管路断开吸痰、气管插管术后及心力衰竭等原因所致的严重低氧。
2.禁忌证：
（1）血流动力学不稳定，需用大剂量血管活性药物维持血压；（2）存在气压伤及其高危因素，如肺内结构破坏明显，呛咳反射明显等。（3）存在颅内压增高、胃肠黏膜缺血时，应慎重实施。
3.肺复张手法(RM)常用方法：
跨肺压的临床应用
跨肺压（PL）指的是气管压力（Pao）与胸膜腔压力（Ppl）的差值，反应出相同肺容积情况下所需克服的肺阻力，也就是容量变化所需消耗的驱动压力。胸腔内压的测定通常采用食管管囊法，放置于食管中下1/3交界处。
1. 描述：
在跨肺压法中，通过测定胸腔内的食管内压力和气道内的压力，计算两者之间的差值，即跨肺压。这有助于了解胸膜腔压力对呼吸系统的影响。
2. 测定食管内压力和气道压力：
使用食管导管在食管内测定压力，同时记录气道内的压力。这两个值的差值即为跨肺压。
3. 确定最佳PEEP：
在不同的PEEP水平下，测定跨肺压，以确定最佳PEEP。最佳PEEP通常是在跨肺压达到最小值的水平上。
4. 应用：
跨肺压法适用于需要考虑胸腔内压力对呼吸系统影响的情况，尤其在需要减轻循环影响时。通过调整PEEP，可以影响胸腔内的压力，从而影响心脏前负荷和循环状态。
5. 监测其他生理参数：
在使用跨肺压法时，需要密切监测其他生理参数，如动脉血气、氧合情况和其他肺力学参数，以确保最佳PEEP的选择是合理的。
跨肺压法提供了一种结合食管内压和气道压力的方法，以更全面地了解胸腔内压力对呼吸系统的影响。这种方法特别适用于需要考虑胸腔内压力对循环系统的影响的情况，可以帮助医务人员更好地调整PEEP，以达到最佳的通气和氧合水平。
气道阻力、肺顺应性和内源性PEEP的临床指导作用
气道阻力、肺顺应性和内源性 PEEP（呼气末正压）是呼吸力学中的重要指标，对临床诊断、治疗及预后评估具有重要的指导作用，具体如下：
1.气道阻力
（1）评估气道通畅程度：气道阻力增加常见于气道狭窄、阻塞性疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等。通过监测气道阻力，可了解气道病变的严重程度。如哮喘发作时，气道阻力明显升高，提示气道痉挛和狭窄严重。
（2）指导呼吸机参数调整：机械通气时，若气道阻力高，需适当增加吸气压力，以保证足够的潮气量。同时，可根据气道阻力的变化调整吸气流量、呼吸频率等参数，以改善通气效果，减少呼吸功。
（3）判断治疗效果：在治疗过程中，如使用支气管扩张剂后，气道阻力下降，说明治疗有效，气道通畅程度得到改善。
2.肺顺应性
（1）评估肺弹性和功能：肺顺应性反映了肺组织的弹性和扩张能力。肺顺应性降低见于肺纤维化、肺水肿等疾病，提示肺组织弹性减退，扩张困难；而在肺气肿时，肺组织过度膨胀，弹性纤维破坏，肺顺应性可增加，但弹性回缩力下降。
（2）指导机械通气参数设置：对于肺顺应性降低的患者，为避免气压伤，应采用较低的潮气量和较高的呼吸频率；而肺顺应性增加时，可适当增加潮气量。此外，还可根据肺顺应性调整呼气末正压（PEEP）水平，以改善氧合和肺的通气功能。
（3）监测病情变化：动态监测肺顺应性有助于及时发现病情的变化。如在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中，随着病情的进展，肺顺应性逐渐降低，提示肺损伤加重。
3.内源性 PEEP
（1）发现潜在的呼气末正压：内源性 PEEP 是指在机械通气或自主呼吸时，呼气末肺泡内残留气体所产生的正压。它通常是由于呼气时间不足、气道阻力增加或肺顺应性降低等原因引起。监测内源性 PEEP 可帮助发现患者存在的潜在呼气末正压，避免因低估呼气末压力而导致的通气不足或气压伤。
（2）指导呼吸机参数调整：当存在内源性 PEEP 时，需要调整呼吸机参数，如延长呼气时间、降低呼吸频率，以减少内源性 PEEP 的产生。同时，在设置外源性 PEEP 时，要考虑内源性 PEEP 的水平，避免两者叠加导致过高的肺泡压力。
（3）评估呼吸功和呼吸困难程度：内源性 PEEP 会增加患者的呼吸功，导致呼吸困难加重。通过监测内源性 PEEP，并采取相应的措施降低其水平，可以减轻患者的呼吸负担，改善呼吸困难症状。
气道阻力、肺顺应性和内源性 PEEP 的监测对于全面了解患者的呼吸功能状态、指导临床治疗和评估预后具有重要意义，有助于医生制定个体化的治疗方案，提高治疗效果，减少并发症的发生。
呼吸力学监测的注意事项
1.技术误差控制
（1）定期校准传感器（如压力传感器归零），避免管路漏气、积水影响参数准确性。
（2）机械通气患者需在稳定状态下测量（如暂停镇静剂输注后 30 分钟）。
2.个体化评估
（1）不同疾病的呼吸力学特征存在重叠（如肺纤维化与肥胖均可导致 Cst 下降），需结合临床症状、影像及实验室检查综合判断。
（2）儿童与成人的呼吸力学参数正常范围差异显著，需按年龄、体重调整评估标准。
3.动态监测与趋势分析
单次参数异常需排除干扰因素（如患者咳嗽、人机对抗），连续监测变化趋势更具临床意义（如 ARDS 患者 Cst 逐渐回升提示病情好转）。
发布于：广东省正好配资提示：文章来自网络，不代表本站观点。
